Nombre del Paciente:
Correo electrónico:
Documento de Identidad:
Fecha:
1. ¿Ha tenido contacto cercano con alguna persona enferma por COVID-19 o que haya tenido síntomas respiratorios en los últimos 15 días? Si la respuesta es SI, debe reagendar para cuando haya pasado la ventana de contagio o sea mínimo 15 días después de ese contacto. SINO
2. ¿Es trabajador de la salud? Si la respuesta es sí indague si ha tenido contacto con enfermos por COVID-19 o enfermedades respiratorias agudas. Si la respuesta es Si, programar únicamente cuando haya dejado de ver este tipo de pacientes por más de 15 días. SINO
3. ¿Es cuidadores ancianos? Si la respuesta es SI, no es conveniente agendar citas hasta no exista una vacuna. SINO
4. ¿Convive con personas con alto riesgo de complicaciones graves por COVID-19, entiéndase Hipertensos, Diabéticos, ¿personas obesas o inmunosuprimidas? Si la respuesta es Si, no es conveniente agendar citas hasta que exista una vacuna o explicar el riesgo en el caso que se llegue a contagiar desde el momento en que sale de su casa. SINO
5. ¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas en las últimas 3 semanas? Si la respuesta es afirmativa reprogramar después de 15 días de haber presentado los síntomas. Fiebre:SINO Congestión Nasal:SINO Pérdida del olfato:SINO Dolor de garganta:SINO Tos:SINO Dolor muscular o de articulaciones:SINO Síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito o diarrea:SINO
